1. Definição e Epidemiologia
1.1 Conceito
A lesão medular é qualquer dano à medula espinhal que resulte em alteração temporária ou permanente das funções motoras, sensitivas e/ou autonômicas.
1.2 Epidemiologia Global
- Incidência: 15-50 casos por milhão/ano
- Prevalência: 200-1.200 por milhão de habitantes
- Demografia: Pico bimodal (15-29 anos e >65 anos), razão M:F = 4:1
1.3 Principais Causas
| Causa | Percentual | Características |
|---|---|---|
| Acidentes de trânsito | 40-50% | Principal causa global |
| Quedas | 20-30% | Crescente em idosos |
| Violência | 10-25% | Variação regional |
| Esportes | 5-15% | Mergulho, esportes radicais |
2. Classificação Neurológica (ASIA)
2.1 Escala de Comprometimento
- ASIA A (Completa): Ausência de função motora e sensitiva em S4-S5
- ASIA B (Incompleta Sensitiva): Preservação sensitiva, sem função motora
- ASIA C (Incompleta Motora): >50% músculos com força <3/5
- ASIA D (Incompleta Motora): ≥50% músculos com força ≥3/5
- ASIA E (Normal): Função motora e sensitiva normais
2.2 Níveis Funcionais por Lesão
| Nível | Função Preservada | Capacidade Funcional |
|---|---|---|
| C1-C4 | Músculos faciais, pescoço | Dependência total, ventilação mecânica |
| C5 | Bíceps, deltoides | Cadeira elétrica, assistência para AVDs |
| C6 | Extensores do punho | Transferências com assistência |
| C7-C8 | Tríceps, músculos da mão | Transferências independentes |
| T1-T6 | Músculos do tronco superior | Cadeira manual, independência |
| T7-L2 | Músculos do tronco | Excelente função em cadeira |
| L3-S5 | Músculos dos MMII | Potencial para marcha |
3. Avaliação Fisioterapêutica
3.1 Avaliação Motora
Força Muscular (0-5):
- 0: Paralisia completa
- 1: Contração palpável
- 2: Movimento sem gravidade
- 3: Movimento contra gravidade
- 4: Movimento contra resistência
- 5: Força normal
3.2 Avaliação da Espasticidade
Escala de Ashworth Modificada (0-4):
- 0: Tônus normal
- 1: Leve aumento do tônus
- 2: Aumento moderado
- 3: Aumento considerável
- 4: Rigidez
3.3 Avaliação Funcional
- Controle de tronco: Equilíbrio sentado
- Transferências: Independência para mobilidade
- Mobilidade: Propulsão de cadeira de rodas
- Marcha: Quando aplicável (lesões incompletas)
3.4 Avaliação Respiratória
- Capacidade vital: Reduzida em 50-80%
- Força muscular respiratória: PImáx e PEmáx
- Eficácia da tosse: Pico de fluxo de tosse
4. Intervenções Fisioterapêuticas por Fase
4.1 Fase Aguda (0-2 semanas)
Objetivos:
- Prevenção de complicações
- Manutenção da amplitude articular
- Mobilização precoce
- Fisioterapia respiratória
Intervenções:
- Mudanças de decúbito (2/2h)
- Mobilização passiva
- Posicionamento adequado
- Exercícios respiratórios
- Prevenção de úlceras por pressão
4.2 Fase Subaguda (2-12 semanas)
Objetivos:
- Fortalecimento muscular
- Treinamento de transferências
- Mobilidade em cadeira de rodas
- Condicionamento cardiovascular
Intervenções:
- Exercícios de fortalecimento
- Treinamento de equilíbrio sentado
- Técnicas de transferência
- Propulsão de cadeira de rodas
- Exercícios cardiovasculares
4.3 Fase Crônica (>12 semanas)
Objetivos:
- Maximização da independência
- Reintegração comunitária
- Prevenção de complicações tardias
- Manutenção da condição física
Intervenções:
- Atividades funcionais avançadas
- Esportes adaptados
- Treinamento de marcha (quando aplicável)
- Programa de exercícios domiciliares
5. Programas de Treinamento Específicos
5.1 Treinamento de Força
Princípios:
- Músculos funcionalmente relevantes
- Sobrecarga progressiva
- Especificidade da tarefa
- 3-4x/semana, 8-12 repetições
Métodos:
- Exercícios isométricos
- Exercícios isotônicos
- Exercícios funcionais
- Estimulação elétrica funcional
5.2 Condicionamento Cardiovascular
Parâmetros:
- Frequência: 3-5x/semana
- Intensidade: 40-85% FCmáx
- Duração: 20-60 minutos
- Modalidades: Propulsão, ergômetro de braços
5.3 Treinamento de Transferências
Progressão:
- Transferência com prancha e assistência
- Transferência independente com prancha
- Transferência sem prancha
- Transferências para diferentes superfícies
- Transferências para o solo
5.4 Mobilidade em Cadeira de Rodas
Habilidades Básicas:
- Propulsão em superfícies planas
- Propulsão em rampas
- Manobras em espaços reduzidos
Habilidades Avançadas:
- Wheelies (empinar)
- Superação de obstáculos
- Transferências para o solo
6. Manejo da Espasticidade
6.1 Avaliação
- Escala de Ashworth Modificada
- Frequência de espasmos
- Impacto funcional
6.2 Intervenções Fisioterapêuticas
Alongamentos:
- Duração: 30-60 segundos
- Frequência: Diária
- Múltiplas repetições
Modalidades:
- Crioterapia (10-15°C, 15-20 min)
- Hidroterapia (33-36°C)
- Posicionamento prolongado
Técnicas de Inibição:
- Relaxamento progressivo
- Mobilização articular
- Atividades funcionais
7. Fisioterapia Respiratória
7.1 Comprometimento por Nível
- C1-C3: Dependência ventilatória
- C4-C5: Tosse ineficaz, risco respiratório
- C6-C8: Tosse reduzida
- Torácicas: Menor comprometimento
7.2 Intervenções
Treinamento Muscular:
- Intensidade: 30-80% PImáx
- Duração: 15-30 minutos
- Frequência: 5-7 dias/semana
Assistência à Tosse:
- Tosse assistida manual
- Insuflador-exsuflador mecânico
- Técnicas de empilhamento de ar
Higiene Brônquica:
- Drenagem postural
- Percussão e vibração
- Dispositivos de flutter
8. Tecnologias de Reabilitação
8.1 Estimulação Elétrica Funcional (FES)
Aplicações:
- Exercício cardiovascular
- Fortalecimento muscular
- Prevenção de atrofia
- Restauração funcional
Protocolos:
- Condicionamento: 4-6 semanas
- Função: Integração com movimento voluntário
8.2 Robótica de Reabilitação
Membros Inferiores:
- Lokomat (treinamento de marcha)
- Exoesqueletos (Ekso, ReWalk)
Membros Superiores:
- Armeo (exercícios em ambiente virtual)
- MIT-Manus (treinamento de alcance)
8.3 Realidade Virtual
Benefícios:
- Motivação aumentada
- Feedback visual
- Ambientes seguros
- Gamificação
Aplicações:
- Treinamento de equilíbrio
- Exercícios funcionais
- Reabilitação cognitiva
9. Hidroterapia
9.1 Propriedades Terapêuticas
- Empuxo: Redução do peso corporal
- Pressão hidrostática: Melhoria circulatória
- Resistência: Fortalecimento muscular
- Temperatura: Relaxamento (33-36°C)
9.2 Métodos
Halliwick:
- Adaptação à água
- Controle de rotações
- Independência aquática
Bad Ragaz:
- Padrões tridimensionais
- Facilitação neuromuscular
- Resistência da água
9.3 Protocolos Específicos
Tetraplegia:
- Exercícios passivos assistidos
- Relaxamento muscular
- Exercícios respiratórios
Paraplegia:
- Fortalecimento de MMSS
- Condicionamento cardiovascular
- Esportes aquáticos
10. Avaliação de Resultados
10.1 Medidas Funcionais
SCIM (Spinal Cord Independence Measure):
- Específica para lesão medular
- 19 itens funcionais
- Três domínios principais
MIF (Medida de Independência Funcional):
- 18 itens
- Escala 1-7 pontos
- Domínios motor e cognitivo
10.2 Medidas de Mobilidade
WISCI (Walking Index for SCI):
- Capacidade de marcha
- Escala 0-20
- Considera dispositivos assistivos
Teste de Propulsão de 6 Minutos:
- Capacidade cardiovascular
- Distância percorrida
- Funcionalidade em cadeira
10.3 Qualidade de Vida
- SF-36 (Short Form-36)
- WHOQoL-BREF
- Medidas específicas de participação social
11. Complicações e Manejo
11.1 Complicações Respiratórias
Prevenção:
- Mobilização precoce
- Higiene brônquica
- Treinamento muscular respiratório
- Vacinação
11.2 Complicações Cardiovasculares
Manejo:
- Exercícios cardiovasculares
- Prevenção de tromboembolismo
- Controle de fatores de risco
- Monitoramento hemodinâmico
11.3 Complicações Musculoesqueléticas
Osteoporose:
- Exercícios com carga
- FES para fortalecimento
- Suplementação vitamínica
Contraturas:
- Alongamentos regulares
- Posicionamento adequado
- Mobilização articular
11.4 Úlceras por Pressão
Prevenção:
- Mudanças de posição regulares
- Inspeção diária da pele
- Superfícies de redistribuição
- Educação do paciente
12. Prescrição de Cadeira de Rodas
12.1 Avaliação
- Medidas antropométricas
- Necessidades funcionais
- Ambiente de uso
- Prognóstico
12.2 Componentes Principais
| Componente | Considerações | Impacto |
|---|---|---|
| Assento | Largura, profundidade, altura | Conforto, transferências |
| Encosto | Altura, ângulo, suporte | Postura, função |
| Rodas | Diâmetro, cambagem | Eficiência de propulsão |
13. Treinamento de Marcha
13.1 Candidatos
- Lesões incompletas (ASIA C, D)
- Paraplegia baixa (L3 ou inferior)
- Motivação adequada
- Força muscular suficiente
13.2 Órteses
- AFO: Tornozelo-pé
- KAFO: Joelho-tornozelo-pé
- HKAFO: Quadril-joelho-tornozelo-pé
- RGO: Marcha recíproca
13.3 Progressão
- Preparatória: Fortalecimento, equilíbrio
- Treinamento: Barras paralelas → muletas
- Funcional: Marcha comunitária
14. Aspectos Psicossociais
14.1 Adaptação Psicológica
Fases:
- Negação
- Raiva
- Barganha
- Depressão
- Aceitação
Papel da Fisioterapia:
- Suporte emocional
- Metas realistas
- Feedback positivo
- Promoção da autoeficácia
14.2 Motivação e Adesão
Estratégias:
- Objetivos claros
- Envolvimento nas decisões
- Atividades prazerosas
- Suporte familiar
15. Perspectivas Futuras
15.1 Tecnologias Emergentes
- Interfaces cérebro-computador: Controle neural de dispositivos
- Robótica avançada: Exoesqueletos inteligentes
- Terapias regenerativas: Células-tronco, biomateriais
- Inteligência artificial: Protocolos personalizados
15.2 Medicina Personalizada
- Biomarcadores prognósticos
- Terapias direcionadas
- Protocolos individualizados
- Monitoramento objetivo
15.3 Telerreabilitação
- Consultas virtuais
- Monitoramento remoto
- Exercícios supervisionados
- Dispositivos wearables
16. Recomendações Práticas
16.1 Fase Aguda
✅ Fazer:
- Mobilização precoce (quando estável)
- Mudanças de decúbito regulares
- Fisioterapia respiratória
- Prevenção de complicações
❌ Evitar:
- Imobilização prolongada
- Negligenciar cuidados respiratórios
- Ignorar sinais de complicações
16.2 Fase de Reabilitação
✅ Fazer:
- Treinamento funcional específico
- Fortalecimento progressivo
- Condicionamento cardiovascular
- Educação do paciente
❌ Evitar:
- Exercícios inadequados ao nível
- Sobrecarga excessiva
- Negligenciar aspectos psicossociais
16.3 Fase Crônica
✅ Fazer:
- Manutenção da condição física
- Prevenção de complicações tardias
- Atividades comunitárias
- Acompanhamento regular
❌ Evitar:
- Descondicionamento físico
- Isolamento social
- Negligenciar sinais de deterioração
17. Indicadores de Qualidade
17.1 Indicadores de Processo
- Tempo para início da fisioterapia
- Frequência de atendimentos
- Adesão aos protocolos
- Uso de tecnologias apropriadas
17.2 Indicadores de Resultado
- Ganho de independência funcional
- Melhoria da qualidade de vida
- Redução de complicações
- Satisfação do paciente
17.3 Indicadores de Segurança
- Taxa de úlceras por pressão
- Incidência de quedas
- Complicações respiratórias
- Eventos adversos
Conclusão
A fisioterapia em lesão medular é uma especialidade complexa que requer conhecimento aprofundado, habilidades técnicas avançadas e abordagem multidisciplinar. O sucesso da reabilitação depende de:
🎯 Avaliação precisa do nível e completude da lesão 🎯 Intervenção precoce e baseada em evidências 🎯 Abordagem individualizada considerando objetivos pessoais 🎯 Integração de tecnologias quando apropriado 🎯 Foco na funcionalidade e qualidade de vida 🎯 Prevenção de complicações secundárias 🎯 Suporte psicossocial adequado
O futuro promete avanços significativos com terapias regenerativas, tecnologias inteligentes e medicina personalizada, oferecendo esperança renovada para pessoas com lesão medular.
Lembre-se: Cada paciente é único. Adapte sempre as intervenções às necessidades individuais, recursos disponíveis e evidências mais atuais.
